病例報告中文翻譯
病例報告中文翻譯案例一
XXX床 李某某 XX歲（中年男性），患者因“突發喘憋，呼吸困難2小時”來診。門診以“支氣管哮喘 呼吸衰竭”收入科，患者既往有糖尿病 支氣管哮喘 青霉素過敏史。
目前患者住院第Y天，持續藥物鎮靜狀態 鎮靜評分1分 雙瞳孔直徑4mm光反應存在。患者氣管插管 呼吸機輔助呼吸，心電監護示心率80-100次/分 血壓110-135/70-80mmhg。留置胃管一條給予流質飲食，導尿通暢色淡黃，入科后給予解痙平喘對癥支持治療。患者自入科后無大便。24小時入2584 出3174五項風險評估：壓瘡、非計劃拔管為高危。
陽性體征：
檢查：無
化驗: 白細胞18.64×10? D-二聚體8.38vg/ml 肌紅蛋白193
現存的護理問題：生命體征不穩定
氣體交換受損
清理呼吸道無效
有感染的危險
營養失調
皮膚的問題
潛在并發癥：肺性腦病
水電解質紊亂及酸堿失衡
上消化道出血
護理措施：
1.密切觀察生命體征，及時監測體溫變化。
2.床頭抬高30°～45°
3.氣管插管的護理：
①應每天評估呼吸機及氣管插管的必要性，盡早脫機或拔管
②協助患者翻身拍背及震動排痰。
③應使用有消毒作用的口腔含漱液進行口腔護理，8h一次。
④在進行與氣道相關的操作時應嚴格遵守無菌技術操作規程。
⑤應保持氣管插管寸帶清潔、干燥。
⑥宜使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，及時清除聲門下分泌物。
⑦氣囊放氣或拔出氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除。
⑧呼吸機管路濕化液應使用無菌水。
⑨呼吸機內外管路每周更換，及時傾倒冷凝水
⑩應每天評估鎮靜藥使用的必要性，盡早停用。
4.胃管的護理：妥善固定，每四小時回抽。滴入腸內營養要嚴格控制滴速注意溫濕度適宜。
5.尿管的護理：會陰護理每日兩次，防止打折扭曲，保持引流通暢，觀察尿液顏色性質量
6.皮膚的護理：保持床單位清潔干燥平整。皮膚清潔干燥，避免局部組織長期受壓。護理操作時動作輕柔勿拖拉推。做好肢體功能鍛煉預防VTE。
7.并發癥的預防及護理：
肺性腦病：密切觀察患者的神志、呼吸節律，頻率及幅度的變化。保持氣道通暢，合理氧療。
水電解質紊亂及酸堿失衡：定期監測血氣分析和血生化指標。遵醫囑給予藥物糾酸，或補鉀。
上消化道出血：注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現黑糞應給予溫涼流質飲食，出現嘔血時應暫禁食。
病例報告中文翻譯案例二
床號、姓名、年齡（例：青/中/老年女/男）患者因‘主訴’，以（診斷）入科，既往史
目前患者住院（或手術）第*天，神志 瞳孔 肌力，鼻塞式吸氧（氣管插管/切開），留置胃管，飲食狀況，留置尿管，色量，其他引流管（腦室、硬膜下、硬膜外、腹腔、皮下、胸腔閉式引流、PTGD）心電監護，（泵入/口服/胃管注入）降壓藥物控制血壓的，血壓控制范圍，應用胰島素測血糖血糖控制在，并給予脫水、降顱壓、抗感染 營養神經化痰藥物對癥支持治療，發燒者體溫情況，大小便，病人24小時出入量。心理狀況（清醒患者）
五項風險評估：（跌倒不寫）VTE、壓瘡、非計劃拔管高危
現存異常：檢查：
化驗：
護理問題：
現存護理問題：
1.生命體征不穩定
2.氣體交換受損
3.清理呼吸道無效
4.感染的危險
5.軀體活動障礙
6.自理能力缺陷
7.疼痛
8.營養失調
9.電解質紊亂
10.語言溝通障礙
11.睡眠形態紊亂
12.皮膚的問題
潛在護理問題：（疾病的并發癥）
護理措施
1. 床頭抬高30-45度
2. 密切觀察患者神志瞳孔變化，準確測量生命體征（生命體征異常者具體措施）
3. 氣道的護理（插管 氣切護理 VAP預防）
4. CVC的護理（中心靜脈導管相關血流感染的預防措施）
5. 特殊用藥的觀察：應用降壓藥者監測血壓，應用胰島素者監測血糖，補鉀患者監測電解質情況，脫水劑監測水電解質情況。注射部位局部皮膚情況
6.胃管護理（飲食 營養）
7.特殊引流管的護理:（妥善固定，保持引流通暢，防止扭曲打折。觀察引流的顏色 性質量。）
8.尿管護理（導尿管相關尿路感染的預防）
9.風險評估高危護理
10.相關并發癥的預防與護理
病例報告中文翻譯
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